一寸免冠彩色照片

身份证号码：

联系电 话

1、                        2、

家长意 见

签名：

学校意见

上学期期末考试成绩

语文

数学

英语

物理

化学

生物

政治

地理

历史

班主任签名：

                                           学校(盖章)

                                           年      月     日

身体基本情况(考生填写)

身高

(厘米)

体重

（公斤）

裸眼视力

左：

右：

是否患有传染性疾病

是否色盲或色弱

初检（体检医生填写）

眼科

外科

考生须知

1、  符合条件者,本着自愿的原则并征得家长同意后填写此表;

2、  上学期成绩由班主任填写，并签名；

3、  考生凭此表参加面试。

4、  此表复印有效。